問診フォーム 2025.07.02 2025.06.03 名前 名前（フリガナ） 生年月日 192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別 男 女 メールアドレス 確認のため再度ご入力ください 郵便番号 住所 電話番号 当院をどこで知りましたか？ Googleマップで見つけた クリニック名で直接検索 ネット検索で探した インスタグラム ラインの配信を見た ラインの上に出てくる広告 知人・友人から その他 ご紹介者様がいる場合はお名前を記入してください。 予約の内容 眉 リップ アイライン ヘアライン 乳輪・傷跡等 ほくろ(オプション) アートメイク除去 アレルギー なし 金属 アトピー 花粉症 化粧品 日光 アルコール キシロカイン（歯医者の麻酔） その他 現在治療中のご病気はありますか？ はい いいえ 「はい」の方は必須。内容をご記入ください。 現在飲んでいるお薬はありますか？ はい いいえ 「はい」の方は必須。薬の内容をご記入ください。 過去に治療歴のあるご病気や持病がありますか？ はい いいえ 「はい」の方は必須。内容をご記入ください。 （女性の方）妊娠中・授乳中ですか？ はい いいえ 過去に美容施術をされた、または今後その予定はありますか？ はい いいえ 「はい」の方は必須。内容をご記入ください。 アートメイクのご経験はありますか？ グランドマスター マスター 藤原代表 アーティストの指名がある場合はご記入ください。 選択 グランドマスター眉1万円引き アートメイク注意事項 ・施術後1週間程度濃い状態になりますので、大切なご予定の前は避けてください。 アートメイク注意事項 ・施術後2週間は汗をかく行為（運動、サウナ、半身浴等）はお控えください。代謝が上がり定着が悪くなる可能性があります。 アートメイク注意事項 ・1回目と2回目およびリタッチの担当者の変更は承れません。 アートメイク注意事項 ・当日のキャンセルは施術料金の80％を申し受けます。 アートメイク注意事項 ・レーザー、脱毛、ピーリング、美容手術、ボトックス、ヒアルロン酸等、美容施術を受けられた方は、前後1カ月空けてください。 医療アートメイク誓約書兼同意書 <br /><br /><br /> １． 私は、Alicia殿に私の意志で“皮内に色素を入れる施術”（以下アートメイクと表記）を依頼致します。<br /><br /><br /> ２． 私は自身の健康状態および既往歴やアレルギーを正直に申告しました。必要に応じてかかりつけ医からの承諾を取りました。<br /><br /><br /> ３． 私は、アートメイクを依頼するにあたってAlicia殿より、以下の施術のリスクや副作用についての説明を理解したうえでアートメイクを行うこと。</p><br /><br /> <p>・肌に入れる前の色素の色目と入れた後の色目、定着後の色目が施術後相違することがあること。眉の場合はアイブローペンシルで描いた形が施術後相違することがあること。完全な左右対称が難しいこと。<br /><br /><br /> ・アートメイクは完全な天然の眉毛の見た目を表現することを保証するものではないこと。<br /><br /><br /> ・アートメイクは皮膚を傷つけるものであるため、人間にとって害になることもあること。また、そのために施術の仕方が問題ない場合でも種々の身体症状が生じる恐れがあること。<br /><br /><br /> ・体質によっては施術器具、色素、あるいはアートメイクを施術する際に使用する薬品類等によって、かぶれやシミ等の皮膚トラブルを引き起こす、またはアレルギー症状を示す場合があること。<br /><br /><br /> ・施術前の健康状態や既往歴、アレルギーに関する誤った申告、またそれによって引き起こされた結果は全て私の自己責任によるものとする。<br /><br /><br /> ・まれに瘢痕を形成する場合があること。瘢痕が残る場合は治療が難しい場合があること。<br /><br /><br /> ・理想的な結果を得るために施術は通常2～3回の回数が必要であること、また経年劣化するため定期的なタッチアップが必要なこと。<br /><br /><br /> ・2回目の施術が初回施術より1年以上経過した場合は初回料金が必要であること。<br /><br /><br /> ・色の定着や持続には個人差が大きいこと。<br /><br /><br /> ・アートメイクは入れた後、私自身の手入れの善し悪しによって、仕上がりが大きく変わってくるものであり、手入れが悪い場合は正常な傷の治癒を妨げ、色素の定着不良が生じること。そのため私自身が正しい手入れをしなくてはならないこと。<br /><br /><br /> ・酒、薬類の摂取、睡眠不足、あるいは傷を外気にさらすこと、肌の施術、日焼け、海水浴、サウナ入浴、クレンジング、化粧等は色班や化膿、その他さまざまな障害の原因になることがあるので、アートメイクを受けた後これらを避ける必要があること。<br /><br /><br /> ・皮膚病、伝染病、心臓病、肝臓病、糖尿病等の疾患がある方、アレルギー体質、掻いたりするとみみずばれになる方、毛細血管の出やすい方は施術できないこと。<br /><br /><br /> ・１８歳未満にはアートメイクは施術できないこと。<br /><br /><br /> ・妊娠中にはアートメイクは施術できないこと。<br /><br /><br /> ・アートメイクはいったん入れると消える事もあるが、ほとんどはきれいに消えないこと。</p><br /><br /> <p>私は、万が一上記説明にあたるような不具合及び期待していた結果が得られなかった場合Alicia殿が一切の責任を負わないこと、無償での再施術を行えないこと、治療費の負担を行えないことについても了承しておりAlicia殿に異議申し立てをしません。<br /><br /><br /> 上記、医療アートメイク誓約書兼同意書に同意します。 予約を申し込む
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